Jumat, 20 Desember 2013

Penyakit jantung dalam kehamilan


BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA

1.      Definisi
Penyakit jantung dalam kehamilan adalah kelainan kardiovaskuler bawaan atau diperoleh secara organic maupun fungsional yang di jumpai pada wanita hamil, dengan frekwensi 1-4%.
Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada sistem kardiovaskuler. Wanita dengan penyakit kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh timbal balik yang dapat merugikan kesempatan hidup wanita tersebut.
            Jadi,dapat dipahami bahwa kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah jantung ( dekompensasi kordis )
2. Etiologi
a) Perubahan fisiologis dalam kehamilan yang memberatkan dan memjadi masalah bagi jantung
b) Jantung rematik dalam bentuk Stenosis Mitral. 
Penyakit jantung rematik adalah penyakit autoimun yang di dahului oleh acute rematik fever, disebabkan oleh kuman streptococcus haemolitikus yang umumnya menyerang oropharing, nasopharing, dan kulit. Setelah 2 minggu dapat timbul demam rematik yang didahului dengan gejala suhu subfebris, LED meningkat, terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifat dan tempatnya.
Stenosis mitral  merupakan manipestasi terbesar dari penyakit jantung rematik dalam kehamilan. Pada stenosis mitral terjadi peningkatan tekanan pada atrium kiri diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler di paru-paru. Hal ini menyebabkan meningkatnya resiko oedema paru, biasanya tampak mulai kehamilan 20 minggu. Peningkatan frekwensi jantung akan meningkatakan waktu diastolic untuk mengalirkan darah melalui katup mitral, sehingga di perlukan peningkatan tekanan pada atrium kiri. Komplikasi yang penting dari stenosis mitral adalah oedema paru dan decompetatio cordis.



c)  Kelainan jantung congenital
v  Golongan sianosis
      -  Tetralogi Fallot
Yaitu kelainan defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, over riding aortic dan hipertropi ventrikel kanan
-          Eisenmenger
Yaitu kelainan berupa VSD, Hipertropi ventrikel kanan, over riding aortic, dilatasi arteri pulmonal dan resistensi pembuluh darak pulminal meningkat
v  Golongan Asianosis
       -    Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah keadaan dimana masih tetap ada hubungan aorta dengan arteri pulmonalis
       -   Atrial Septal Defek (ASD) adalah keadaan dimana foramen ovale tetap terbuka
       -    Ventrikel Septal Defek (VSD) adalan keadaan  dimana penutupan sekat antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri tidak sempurna
       -   Koarktasio Aorta adalah penyempitan setempat aorta
      
        d) Penyakit otot jantung
       -    Myocarditis yaitu infeksi karena virus yang berhubungan dengan kekurangan gizi
       -    Endocarditis

       3.    Patofisiologis
           Setiap kehamilan mempengaruhi sistem kardiovaskuler ibu. Hal ini berlangsung selama masa hamil dan berlanjut sampai beberapa minggu setelah kelahiran bayi. Jantung normal dapat mengkompensasi peningkatan beban kerja jantung sehingga kehamilan dan persalinan umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Apabila perubahan kardiovaskuler tidak ditoleransi dengan baik, kegagalan jantung dapat terjadi pada beberapa minggu terakhir kehamilan, selama proses persalinan, atau selama periode pascanatal. Gangguan jantung dalam derajat tertentu mempengaruhi 0,5%-3% wanita hamil. Peningkatan output jantung membuat peningkatan resiko pada wanita yang memiliki riwayat penyakit jantung mengalami dekompentatio cordis. Wanita yang memasuki masa kehamilan dengan penyakit jantung derajat kelas 1, menjadi kelas 2 saat kehamilan dan persalinan (Varney,1997). Penyakit jantung merupakan penyebab utama mortalitas maternal bukan obstetric. Penyakit jantung merupakan penyebab keempat semua kematian ibu, Angka mortalitas mencapai 37% pada wanita hamil dengan miokard infark Kehamilan yang disertai penyakit jantung selalu saling mempengaruhi karena kehamilan memberatkan penyakit jantung, dan penyakit jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.

4. Diagnosis

a. Anamnesis :
            1. pernah sakit jantung dan berobat pada dokter untuk penyakitnya
            2. pernah demam rematik
b. Pemeriksaan : auskultasi atau palpasi
            Empat kriteria (Burwell dan Metcalfe )
1.      adanya bising diastolic, peristoltik, atau bising terus menerus
2.      pembesaran jantung yang jelas
3.      adanya bising jantung yang nyaring disertai thrill
4.      aritmea yang berat
c. Pemeriksaan elektrokardiogram ( EKG )
Jika wanita hamil disangka menderita penyakit jantung yang paling baik adalah dikonsultasikan pada ahlinya.
Keluhan dan gejala : mullah lelah, dispnea, palpitasi kordis, nadi tidak teratur, edema/pulmonal, dan sianosis. Hal ini dapat dikenal dengan mudah.

5.Manifestasi Klinis
Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis.
       Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu :
a.     Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 32 – 36 minggu, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum
b.    Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 – 20% dan ketika meneran pada partus kala II, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.
c.     Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.
d.    4-5 hari setelah persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral.
     6. Faktor Predisposisi
§  Aktifitas fisik
Aktifitas fisik Ibu hamil dengan cadangan jantung terbatas, harus mengkompensasi beban kehamilan menyebabkan gagal jantung
§  Infeksi
            Infeksi meningkatkan curah jantunf dan memjadikan pemberat bagi kerja jantung   
§  Anemia
Ibu hamil dengan anemia sel sabit dan penyakit sel sabit haemoglobin C dapat memperberat penyakit jantung
§  Tirotoksikosis
§  Obesitas
            Dengan peningkatan masa tubuh maka beaban jantung menjadi lebih besar
§  Hipertensi
§  Aritmia
Kerusakan struktur jantung, maka fibrilasi, tachikardi atau pluter atrium dapat mencetuskan gagal jantung.
            Ibu hamil dengan riwayat penyakit jantung    
§  Puncak hipervolemia pada kehamilan 32-36 minggu
§  Partus kala II apabila mengerahkan tenaga untuk mengedan
§  Masa post partum karena dengan lahirnya plasenta anastomisis arteri-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke daln ruang intervilus sekarang masuk ke peredaran darah sistemik
§  Peningkatan usia penderita dengan penyakit jantung hipertensi, superimposed preeklampsia atau eklempsia
§  Riwayat Dekompensatio cordis
§  Infeksi pernapasan
§  Demam jantung
§  Emosi

7 . Komplikasi
§  Dekompensatio kordis yang mengakibatkan kematian
§  Abortus, persalinan preterm dan BBLR karena ibu menderita hipoksia dan sianosis
§  Kematian perinatal
§  Tumbuh kembang janin menjadi terlambat secara intelegensi dan fisik
§  Hipoksia dan gawat janin dalam persalinan
§  Endocarditis bacterial
§  Gagal jantung kongestif
§  Oedema adan emboli paru
§  Ruptur aorta

8.  Pengaruh
            a) Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung.
Saat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :
a. Pada kehamilan 32-36 minggu dimana volume darah mencapai puncaknya.
b. Pada kala II wanita mengerahkan tenaganya untuk mengedan dan memerlukan tenaga jantung yang erat.
c. Pada post partum,dimana darah dari ruang internilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk dalam sirkulasi darah ibu.
d. Pada masa nifas, karena kemungkinan adanya infeksi.
b) Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan.
a. Dapat terjadi abortus
b. Prematuritas : lahir tidak cukup bulan.
c. Dismaturitis : lahir cukup bulan namun dengan berat badan rendah.
d. Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati.
e. Kematian janin dalam lahir ( KJDL )
9. Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan
Kelas I
- Tanpa pembatasan kegiatan fisik
- Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa
Kelas II
- Sedikit pembatasan kegiatan fisik
- Saat istirahat tidak ada keluhan
- Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung
- gejala seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas, nyeri dada   (angina pectoris)
Kelas III
- Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
- Saat istirahat tidak ada keluhan
- Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
Kelas IV
- Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun|
- waktu istirahat dapat timbul keluhan infusiensi jantung
10. Penatalaksanaan
1. Dalam kehamilan
a. memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakn pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang ditentukan merupakan hal yang terpenting.
b. kerjasama dengan ahli penyakit jantung, yang harus dibina sedini mungkin
c. pencegahan tehadap kenaikan berat badat dan retensi air yang berlebihan, jika terjadi anemia harus diobati
d. timbul hipotensi dan hipertensi akan membertakan kerja jantung, harus diobati
e. jika terjadi keluhan yang agak berat seperti sesak nafas, infeksi saluaran pernapasan, sianosis mak penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengawasan yang lebih intensif.
f. skema kunjungan antenatal : Setelah 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelehnya.
g. sebaiknya penderita dirawat 1-2 minggu sebelum taksiran persalinan
h. pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit :
v  Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan
v  Kelas II
Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu.
v  Kelas III
Memerlukan digitalisasi atau obat lainya.
Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28  - 30 minggu.
v  Kelas IV
Harus dirawat di RS dan diberikan pengobatan, serta bekerja sama dengan kardiolog.
2.Dalam pesalinan
Penderita kelas I dan II biasanya dapat meneruskan kehamilan dan bersalin pervaginam, namun dengan pengawasan yang baik serta bekerja sama dengan ahli penyakit dalam.
a. Membuat daftar his : daftar nadi, pernapasan, tekanan darah yang diawasi dan dicatat setipa 15 menit dalam kala I dan setiap 10 menit dalam kala II. Bila ada tanda payah jantung diobati dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambahkan sampai dosis 1,2 – 1,6 mg intravena secara perlahan. Jika perlu suntikan dapat diulang 1-2 kali dalam 2 jam. Dikamar bersalin harus tersedia tabung berisi oksigen, morfin dan suntikan deurekum.
b. kala II kala yang kritis bagi penderita. Bila tak ada timbul tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu , diawasi dan ditolong secara spontan. Dalam 20 – 30 menit, bila janin belum lahir, kala II dapat diperpendek dengan vakumatau forceps. Jika ditemui disproporsi sefalopelvik, maka harus di SC dengan anastesi lokal / lumbal / kaudal dibawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin.
c. untuk menghilangkan rasa sakit dapat diberikan analgesic seperti petidin.
d. kala II biasanya berjalan biasa. Pemberian ergometrin denga hati – hati biasanya sintometrin intramuscular adalah aman.

3. Pasca persalinan dan nifas
a. setelah bayi lahir, tiba – tiba bias saja prolaps yang disebabkan darah tiba – tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja tubuh jantung sangat bertambah. Hal ini harus diawasi dan dipahami oleh penolong. Dan bias perdarahan menyebabkan komplikasi yang cukup berbahaya.
b. karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang – kurangnya 2 minggu setelah bersalin.

4. Penanganan secara umum
a. penderita kelas 3 dan 4 tidak b\oleh hamil karena sangat mengancam jiwanya.
b. bila hamil, sedini mungkin abortus medikalis hendaknya dipertimbangkan untuk dikerjakan.
c. pada kasus tertentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan melakukan tubektomi
d. jika tak mau sterilisasi dianjurkan untuk memakai kontrasepsi. Kontrasepsi yang baik adalah IUD ( AKDR )
5. Masa laktasi
a. laktasi diperbolehkan pada ibu pada kelas I dan II, yang sanggup melakukan kerja fisik.
b. laktasi dilarang pada ibu dengan kelas III da
n kelas  IV

11. Prognosis
1. Bagi ibu
            Prognosis bergantung pada bertanya penyakit yang diderita, umur dan penyulit – penyulit lain. Pengawasan pengobatan , pimpinan persalinan, dan kerjasama dengan penderita serta kepatuhan dalam mentaati larangan , ikut menentukan prognosis.
Cara persalinan pada 336 penderita penyakit jantung dengan kehamilan adalah sebagai berikut :
Partus spontan
288
86 %
Ektraksi prolaps
35
11%
Seksio sesarea
9
2%
Histerotomi
3

Meninggal sebelum melahirkan
1

Menurut klasifikasi fungsional distribusi angka kematian maternal sebagai berikut :
Kelas I
0,17 %
Kelas II
0,28 %
Kelas III
5,52 %
Kelas IV
5,84 %
Angka kematian maternal secara keseluruhan : 1-5 %
Angka kematian maternal bagi penderita berat : 15 %
2.      Bagi bayi
a. Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi kematian perinatal
b. Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena akan terjadi gawat janin.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar